ALLEGATO 11 
(con marca da bollo € 14,62)

Alla REGIONE LOMBARDIA
D.G.  AGRICOLTURA  - U.O. Interventi per le Imprese e politiche di diversificazione delle produzioni
oppure
D.G. SANITA’ – U.O. Prevenzione, tutela sanitaria e veterinaria

OGGETTO: Legge 15 gennaio 1991,  n. 30 “Disciplina della Riproduzione animale” integrata con Legge 3 agosto 1999 n. 280 e     relativo regolamento di esecuzione D.M. 19 luglio 2000,  n. 403.
Richiesta di iscrizione elenco regionale operatori inseminazione artificiale.

Il sottoscritto (Cognome e nome)  ……………………………………………………………………………………………………………
nato a ………………………………………………………………….Prov. ………………………………………. il ……………………. 
residente nel comune di ………………………………………………………………………………… prov. …………………………….
cap. ……………….. indirizzo ……………………………………………………………………………………………………. n. ……….. 
n. telefono ……………………………           partita IVA o Codice Fiscale ………………………………………………………………..

C H I E D E

di essere iscritto all’apposito elenco regionale degli operatori di inseminazione artificiale, di cui all’art. 21 del Decreto 19 luglio 2000 n. 403 del Ministero delle Politiche Agricole e Forestali.

D I C H I A R A

Sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze previste, in caso di dichiarazioni non veritiere, dagli artt.75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

(da compilare a cura dei Medici Veterinari)

-	di essersi laureato in Medicina Veterinaria presso l’Università di ……………………………………………………………….. in data ………………………………. ed iscritto all’Albo professionale dell’Ordine dei Medici Veterinari della provincia di …………………………………………. al n. |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| e che intende praticare l’inseminazione artificiale nel territorio della/e Azienda/e ASL n.……………………………………………………………….……. di………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….…………………………..…per la/e  specie………………………………………………………………………………………………………………..…………….
(da compilare a cura degli Operatori pratici d’inseminazione artificiale)

•	d’aver conseguito l’attestato d’idoneità ad eseguire gli  interventi d’inseminazione artificiale degli animali per la/e specie ……..……………………..…………………………………………………….……………………………………….
ai sensi dell’art. 2 della Legge n. 74 del 12 marzo 1974 e successive modifiche ed integrazioni;

•	se già iscritto al Registro Nazionale UOFAA, indicare il n.  |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

e che intende praticare:

-	nel proprio allevamento (Rag. Soc.) ………………………………………………………………………………………………… 
posto nel comune di…………………………………………………………………………………………… prov.………………………...
Via/loc………………………………………………………………………………………………………………………...n…………………
codice anagrafe (DPR 317/96)  n. |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|/ |__| |__|

-	e/o in altrui allevamento (Rag. Soc.) ..………………………………………………………………………………………………..      
dove già svolge attività di collaboratore [Il collaboratore può essere interno (familiare o dipendente) o esterno  (occasionale o continuativo)] posto nel comune di …………………………………………………..…………...  Prov. ……….. Via/loc…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
Codice anagrafe DPR 317/96 n.  |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|/ |__| |__|
-	e/o in altrui allevamenti, nei comuni di………………………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dell’Azienda ASL n. ………….……………………… di ………………………………………………………………………………………

D I C H I A R A

Inoltre di:

-	ricorrere, per la fornitura del materiale seminale ai seguenti impianti per l’inseminazione artificiale: 
………………………………………………………………………………………… cod. |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
………………………………………………………………………………………… cod. |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
………………………………………………………………………………………… cod. |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
………………………………………………………………………………………… cod. |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
-	impegnarsi a rispettare le disposizioni del DM 403/2000 e del decreto Regione Lombardia n° 2009 del 14/2/2005 e in particolare :

a)	rifornirsi di materiale seminale esclusivamente presso i Recapiti o Centri autorizzati;

b)	mantenere il buono stato di conservazione il materiale seminale;

c)	utilizzare esclusivamente materiale seminale di riproduttori approvati per l’inseminazione artificiale;

d)	certificare sugli appositi moduli l’intervento di inseminazione artificiale, indicando: data, specie, razza o tipo genetico e matricola del riproduttori maschio, specie, razza o tipo genetico e matricola  della fattrice, nonché le generalità del proprietario della fattrice (solo per equini);

e)	utilizzare ciascuna dose di materiale seminale per una sola fattrice;

f)	non suddividere le singole dosi, né impiegarle per più di una fecondazione;

g)	a trasmettere i certificati d’intervento fecondativo, entro 60 giorni dall’intervento stesso, all’Associazione Provinciale Allevatori competente per territorio;

h)	in caso di distruzione di dosi di  materiale seminale, darne comunicazione al competente ufficio della DG Agricoltura, e al recapito e/o centro fornitore;

A L L E G A

-	fotocopia di un documento di identità non scaduto;

(solo per gli operatori pratici di inseminazione artificiale)

-	copia dell’attestato di idoneità rilasciato ai sensi dell’art. 2 della legge n. 74 del 12 marzo 1974 e successive modifiche ed integrazioni;

-	copia della/e convenzione/i sottoscritta/e con il Recapito/i o il Centro/i di produzione di materiale seminale relativamente al materiale seminale fresco o refrigerato
(sono esonerati esclusivamente gli operatori pratici che operano in aziende di suini, su verri e scrofe della medesima, art. 17, D.M. 403/00).

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 e Dlgs n. 196/03 (legge sulla privacy), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito delle Strutture preposte della Giunta regionale della Lombardia, per le finalità di gestione della normativa di riferimento.

Luogo e data

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FIRMA 

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