Esterno del centro abitato

Al Comune di

Oggetto: domanda di provvedimento amministrativo per posizionamento cartelli, insegne e altri mezzi pubblicitari.

Il sottoscritto	, nato a	(	), il

,e	residente	in	via	,	n.	,	a

(	),con codice fiscale n.

tel.	Fax	, in qualità di: proprietario;	locatario;	intestatario;

altro	;

Oppure se trattasi di persona giuridica:

titolare	legale rappresentante	amministratore unico	procuratore dell’impresa/società qui di seguito indicata:

(Ragione sociale dell’impresa o società):
Con sede legale in:
Via/Piazza e n. civico:
Telefono:
Fax:
Partita Iva/C.F.:
Iscritta alla C.C.I.A. di:
Numero REA:

(allegare sempre documento di identità del richiedente in corso di validità)

C H I E D E

il rilascio dell’autorizzazione per eseguire l’intervento qui di seguito riportato:

□ installazione cartello pubblicitario;

□ installazione insegna di esercizio;

□ installazione preinsegna;

□ installazione locandina;

□ installazione striscione;

□ installazione stendardo;

□ segnale orizzontale reclamistico;

□ altri mezzi pubblicitari (ai sensi dell’art. 47, comma 8, del Reg. di esecuzione e di attuazione del nuovo C.d.S. del 16/12/’92

n.495):	;

□ segnale stradale di cui all’art. 134-136 del Reg. di esecuzione e di attuazione del nuovo C.d.S. del 16/12/’92 n.495);

Il mezzo pubblicitario presenta le seguenti caratteristiche:

Dimensioni (L. x H. x P.) :	; Messaggio:	; Colori usati:	; Altro:	.

Lo stesso sarà collocato:

Sul lato □ DX - □ SX della:

□Strada Statale n.	;

□Strada Provinciale n.	di	;

□Strada Comunale( nome,n. civico)	; al Km.	nel Comune di	;

coordinate geografiche e altimetria:

H (metri s.l.m)	Nord	Est	CoordX	CoordY	POINT_X	POINT_Y

Su proprietà:

Demanio	Privata;

Con durata:

Temporanea, con periodo di esposizione previsto dal	al	; Permanente (Durata ordinaria di anni 3, come indicato dall’Art. 53 comma 6 del D.P.R. 495/92)

A messaggio:

Variabile	Fisso;

Di tipo:

Monofacciale	Bifacciale	Illuminato	Non Illuminato;

La collocazione dell’impianto:

è prevista lungo la linea ferroviaria entro i 30 mt dalla più vicina rotaia ( art. 49 D.P.R. 753/80)

è prevista in aree e su edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante "Codice dei beni culturali e del paesaggio). (individuazione Aree/beni e viste attive da parte degli enti competenti)

non è prevista in aree e su edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia;

La richiesta di rilascio è inoltrata per la seguente motivazione (indicare, in modo dettagliato e preciso, il motivo della richiesta):

A tal fine il richiedente:

dichiara di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel provvedimento richiesto nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia;

dichiara, sotto la propria responsabilità, che il manufatto, oggetto del provvedimento di cui si richiede il rilascio, è stato calcolato e realizzato e verrà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la stabilità.

Allega, come richiesto dal regolamento (provinciale / del comune citare estremi)

:

copia documento identità, in corso di validità, non autenticata, del sottoscrittore dell’istanza;

attestazione del versamento della tassa di istruttoria effettuato sul c/c/p. n.

intestato a:	;

Causale di versamento (precisando la causale del versamento e il numero di pratica)

_ € per mezzo pubblicitario;

€ per segnaletica stradale;

Per gli impianti e mezzi pubblicitari allega:

planimetrie in scala non inferiore a 1:5.000 con individuazione precisa della posizione del mezzo pubblicitario;

bozzetti a colori, di ogni messaggio pubblicitario da esporre.

il periodo, l'itinerario, il numero di viaggi che s'intendono effettuare ed i luoghi di sosta (dati da allegare solo per le attività pubblicitarie non luminose o foniche effettuate con veicoli a ciò adibiti – rif. Art. 57 e 59 del Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo C.d.S., n.° 495/1992).

nulla osta del proprietario dell’area privata - o assenso scritto da terzi qualora la concessione/autorizzazione o nulla osta abbia attinenza anche con altre proprietà - su cui si effettua l’installazione dell’impianto o mezzo pubblicitario, con indicazione del nominativo, dei dati anagrafici e di residenza, specificando il foglio di mappa e il numero di particella catastale del fondo;

Richiede che

copia della presente domanda, corredata di tutti gli allegati tecnico-amministrativi richiesti, sia inoltrata, tramite codesto Comune:

all’Ente proprietario della strada, per il rilascio del provvedimento di competenza;

a ciascun Ente proprietario di altra strada/ferrovia qualora il manufatto pubblicitario sia visibile dalla stessa, per il rilascio del provvedimento di competenza;

all’Ente gestore della infrastruttura ferroviaria, qualora il manufatto sia collocato fuori dalle aree di proprietà di RFI, ma ad una distanza, da misurarsi in proiezione orizzontale, minore di 30 metri dal limite di occupazione della più vicina rotatoria;

all’Ente preposto alla tutela delle aree e degli edifici tutelati come beni culturali ovvero nell’ambito o in prossimità dei beni paesaggistici protetti ai sensi della normativa vigente in materia (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 recante "Codice dei beni culturali e del paesaggio), per il parere di competenza;

Luogo e data	Timbro e Firma

DOMANDA DA PRESENTARE A MEZZO PEC CON ASSOLVIMENTO IMPOSTA DI BOLLO

(N. 2 MARCHE DA € 16,00)

CON ALLEGATI DIGITALI E FIRMA DIGITALE

ED

ALLEGARE LA RICEVUTA VERSAMENTO DEGLI “ONERI DI ISTRUTTORIA STRADE”, PARI A € 50,00, EFFETTUATO ALLA TESORERIA DELLA PROVINCIA DI SONDRIO PRESSO LA BANCA POPOLARE DI SONDRIO (CODICE IBAN - IT 86 S 05696 11000 000002935X25) SPECIFICANDO LA CAUSALE: ONERI DI ISTRUTTORIA STRADE