Modello e contenuti dell’istanza di autorizzazione provvisoria / rinnovo/   variante dell’autorizzazione allo scarico degli impianti di trattamento di acque reflue urbane

 	Spett.le

 	Provincia di XXXX
 	Indirizzo

 	 E p.c.:
 	Comune di XXX
 	
 	ARPA LOMBARDIA
 	Dipartimento di XXX

OGGETTO:	DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE URBANE PER  XXX, ai sensi del Decreto Legislativo n. 152 del 03.04.2006 e del Regolamento Regionale n. 6/2019

_l_ sottoscritt_   (Nome e Cognome) ……………………………………………………………………………………………………………………….
nat_ a ……………………………………………………………………………………..…….……. (Prov………………) il …………………………………….
residente in …………………………………………………………………………………………………………………………………… (Prov………………)
Via………………………………………………………………………..…..……………………………………………………………………………….n°.………... 
Frazione/Località……………………………………………………………………………………………………………………………… cap…………………
in qualità di……….……………………………………………………………………………………………………………..……………………….……………..
del Comune/Società di gestione (Ragione sociale) ……………………………………………………………………………………..……………..
………………………………………………………………………………………………. P.IVA./Codice Fiscale |…|…|…|…|…|…|…|…|…|…|…|
Sede municipio/sede legale in ……………………………………………………………………...……………………………….… (Prov………………)
Via………………………………………………………………………..…..……………………………………………………………………………….n°.………... 
Frazione/Località……………………………………………………………………………………………………………………………… cap…………………
Tel .………/………………… fax ………/…………………… e-mail ……………………………………………@..................................................
PEC ……………………….………………...…………………………………@…………………………………………………………………………………...…….
che si configura quale titolare degli scarichi oggetto della presente domanda
CHIEDE

a codesta Amministrazione il rilascio dell’autorizzazione 
□ provvisoria allo scarico
□ per rinnovo dell’autorizzazione n.
□ per variante sostanziale dell'autorizzazione n.

ai sensi del Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n.152 e s.m.i. e del Regolamento Regionale 6/2019, per lo scarico dell’impianto di trattamento ……………………….. e per gli scarichi presenti sulla rete collettata al medesimo impianto di trattamento, come nel seguito descritti:
−	n. .................... scarichi terminali provenienti da impianti di depurazione;
−	n. .................... scarichi by-pass provenienti da impianti di depurazione;
−	n. .................... scarichi di emergenza provenienti da stazioni di sollevamento;
−	n. .................... scarichi provenienti da sfioratori di piena;
−	n. ……………...... scarichi terminali provenienti da reti di raccolta delle acque meteoriche;
predisponendo, per ciascuno scarico, la relativa scheda tecnica (da compilare in caso di primo rinnovo o di nuovi scarichi).

Allo scopo, dichiarando di essere a conoscenza delle normative di cui al D.Lgs 152/2006, della Legge Regionale 26/2003 e del Regolamento Regionale 6/2019, oltre a quelle normative non specificate, sostitutive, integrative e collaterali, allega la documentazione di rito necessaria costituita da:
Allegato 1 - Dati di identificazione degli scarichi
Allegato 2 - Elaborati cartografici
Allegato 3 - Relazione tecnica corredata di:
−	n. ….… schede tecniche “RS”;
−	n. ……. schede tecniche “D”;
−	n. ……. schede tecniche “B”;
−	n. ……. schede tecniche “E”;
−	n. ……. schede tecniche “P”;
−	n. ……. schede tecniche “T”.

Allegato 4 - Descrizione del sistema di raccolta, convogliamento, trattamento e scarico esistenti e in rapporto alle previsioni del Piano d’Ambito vigente.
Allegato 5 - Concessione idraulica per lo scarico nei corpi idrici superficiali ricettori o copia della domanda di concessione corredata di n. ………. Documenti allegati.
Qualora la documentazione richiesta sia già in possesso dell’Amministrazione Provinciale, dovrà essere compilato ed allegato il modello di cui all’Appendice A.

Si specifica che tutte le relazioni e gli elaborati tecnici e cartografici, anche parziali, sono datati e firmati da professionisti abilitati nelle specifiche materie.

Data ________________                                                               Firma______________________

Nome ……………………………………………..………………………………. Cognome…………………………………………………………… 
Qualifica……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
tel. ………/……………………Fax………/…………………e-mail …………………………………………@...............…………………………

Data……………………………….				Firma………………………………………….

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a che, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento UE n. 2016/679, i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte della Pubblica Amministrazione procedente e da altri soggetti coinvolti nell’ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti. 
Il Titolare del trattamento è la Provincia di Sondrio, con sede in Via XXV Aprile, 22.

Data ________________                                                               Firma______________________

ALLEGATO 1 – Dati identificativi degli scarichi

N° identificativo rete di smaltimento	Denominazione rete di smaltimento	Codice SIRe Acque rete di smaltimento	N° identificativo scarico	ISTAT e nome Comune di ubicazione scarico	Coordinate scarico
UTM – WGS84 –Fuso 32N	Tipo manufatto che origina lo scarico	Tipo recapito
scarico	Codice SIRe Acque impianto di trattamento	Codice Manufatto SIRe Acque	Codice Scarico SIRe Acque	
					X	Y						
Numero	Testo	Stringa	Numerio	Numero[6]	Numero [6,4]	Numero [7,4]	Testo [1]	Testo [1]	Stringa [10]	Stringa [12]	Stringa [16]	

												

Data __________________										Firma ______________________________

ALLEGATO 2 – Elaborati cartografici

Planimetria in scala adeguata, aggiornata al reale stato di fatto, sulla quale siano individuati in modo chiaro ed immediato:
•	il tracciato di tutte le reti di smaltimento con numerazione come riportata nell’Allegato 1. Vanno riportati eventuali collettori intercomunali. A seconda della tipologia di acque convogliate (miste, nere, bianche), le reti dovranno avere colorazione o tratteggio differente. Deve essere evidenziata la direzione di flusso dei liquami lungo le reti;
-	i nodi caratteristici delle reti quali le stazioni di sollevamento, gli sfioratori di piena, i by-pass degli impianti di trattamento e gli impianti di trattamento coi relativi scarichi. Gli scarichi oggetto dell’istanza devono essere individuati con numero identificativo riportato nella tabella dell’Allegato 1. Sono da indicare, inoltre, i punti di ubicazione dei manufatti predisposti o da predisporre per l’esecuzione dei controlli;
•	i corpi idrici superficiali ricettori degli scarichi con codifica ove presente (strato informativo “Reticolo idrografico unificato” - http://www.geoportale.regione.lombardia.it) ed i punti di scarico con numerazione riportata in Allegato 1;
•	i punti o i tratti delle reti fognarie e dei sistemi di collettamento nei quali si immettono o si infiltrano acque parassite o si registrino perdite di acque reflue.

ALLEGATO 3 - Relazione e schede tecniche

•	Illustrare le caratteristiche tecniche e dimensionali degli elementi da cui deriva lo scarico da autorizzare, desunte dai progetti in base ai quali essi sono stati realizzati, evidenziando le conformità, le inadeguatezze e le carenze riscontrate rispetto ai requisiti dal D.Lgs. 152/2006, dei Regolamenti Regionali e del Programma di Tutela ed Uso delle Acque.

Compilare altresì le seguenti schede tecniche allegando i rispettivi elaborati tecnici:
o	Scheda “RS” rete di smaltimento 
o	Scheda “B” scarichi by-pass impianti di trattamento delle acque reflue urbane;
o	Scheda “D” scarichi terminali di impianti di trattamento delle acque reflue urbane;
o	Scheda “E” scarichi stazioni di sollevamento;
o	Scheda “P” scarichi sfioratori di piena;
o	Scheda “T” scarichi fognatura bianca.

•	Precisare i punti in cui sono stati predisposti o si intendono predisporre i manufatti per il prelievo dei campioni necessari per l’esecuzione dei controlli e degli autocontrolli di routine e, con riferimento ai requisiti prescritti dalla normativa, le inerenti caratteristiche e dotazioni, con particolare riguardo alla presenza di campionatori automatici e di misuratori di portata.

SCHEDA “RS”
Rete di smaltimento 

N° identificativo rete di smaltimento (da Allegato 1) _____________

Tipologia di rete in base alle acque smaltite:
•	mista
•	nera
•	bianca

Tipologia delle acque reflue in ingresso:
•	domestiche / assimilate alle domestiche
•	industriali (compilare in tal caso anche TAB. A)
•	di prima pioggia
•	meteoriche di dilavamento
•	sorgive/d’infiltrazione
•	altro ____________________________

Elenco dei comuni allacciati alla rete in oggetto: 
Codice ISTAT	Denominazione	
Numero [6]	Testo	

		

Il carico inquinante immesso nella rete fognaria composto da:
Abitanti equivalenti di origine civile		
Abitanti equivalenti di origine industriale		
Abitanti equivalenti totali		

TAB.A -  DATI SPECIFICI SCARICHI DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI IN FOGNATURA 		
N. 	Sostanze pericolose e non pericolose presenti nella rete	Valori limite previsti dalla norma	

  	  		

TOTALE 		

SCHEDA “B”
Scarichi by-pass impianti di trattamento delle acque reflue urbane

N° identificativo scarico (da tabella Allegato 1) _____________

Localizzazione del manufatto e del punto di scarico:
•	Coordinate UTM – WGS84 – Fuso 32N – X _________________ - Y __________________
•	Coordinate UTM – WGS84 – Fuso 32N – X _________________ - Y __________________
•	Codice e denominazione SIRe Acque dell’impianto di trattamento __________________

Il by-pass coincide con un manufatto di sfioro acque di pioggia?          Sì 		 No

Tipologia di trattamento prima dello scarico del by-pass:
•	Nessuno
•	Preliminare (specificare) __________________________________________
•	Primario (specificare) 18  ____________________________________________
•	Secondario (specificare) 18 ____________________________________________
•	Più spinto (specificare) 18_____________________________________________

Pulizia sistema di trattamento:
•	automatica
•	manuale

Presenza di vasca di accumulo prima del manufatto: 	 Sì 		 No

Il punto di scarico del by-pass rispetto allo scarico finale dell’impianto di trattamento è:
•	coincidente		   separato

Presenza pozzetto d'ispezione: 	 Sì        No
Le acque scaricate sono recapitate in:
•	Corpo idrico superficiale (CIS):
Denominazione CIS  ________________________________________________
Codice PTUA del CIS  (qualora il recapito avvenga direttamente in un CIS individuato nel 
PTUA)____________________________________________________________
Codice PTUA del primo corpo idrico superficiale in cui confluisce il corpo idrico recettore 
dello scarico (qualora il recapito avvenga in un CIS non individuato nel PTUA)____________________________________________________________

Soggetto ad asciutta:    	 No		 Sì, per n. _______giorni/anno
In sponda:			 destra (dx)   	 sinistra (sx)  _____________          
immerso:    			 No 		 Sì            	

In caso di scarico già autorizzato
Autorizzazione idraulica allo scarico
Ente preposto al rilascio: ______________________________________________
Estremi autorizzazione: __________________________________________
Data scadenza autorizzazione [gg/mm/aaaa]: _______________________

•	Suolo / strati superficiali del sottosuolo
Quota del livello della falda freatica rispetto al piano campagna _________ [m]
Distanza dal più vicino corpo idrico superficiale idoneo a ricevere lo scarico ___ [m]
Lo scarico è esterno all'area di rispetto delle fonti di approvvigionamento destinate al consumo umano (art. 94 del D.Lgs. 152/2006 ): 	 No 		 Sì     

SCHEDA “D”
Scarichi terminali di impianti di trattamento delle acque reflue urbane

N° identificativo scarico (da tabella Allegato 1) _____________

Allegare la relazione tecnica, la planimetria e lo schema di funzionamento dell’impianto di trattamento, certificato di collaudo di funzionalità e/o tecnico-amministrativo.

Codice e denominazione SIRe Acque dell’impianto di trattamento __________________
N° identificativo rete/i di smaltimento allacciata/e (da Allegato 1) _____________

•	Localizzazione del manufatto e del punto di scarico:
•	Coordinate UTM – WGS84 – Fuso 32N – X _________________ - Y __________________
•	Coordinate UTM – WGS84 – Fuso 32N – X _________________ - Y __________________

____________________
•	Indirizzo completo: 
Comune (codice ISTAT e nome)_____________________________________________________
Località/Frazione _______________________________________________________________
Via _________________________________________________ n° civico________________

Condizione dell’impianto:
•	in attività
•	in attesa di avvio
•	altro __________________________________________

In presenza di acque reflue industriali in ingresso specificare:
•	carico espresso in AE come somma degli AE industriali recapitati dalla rete in ingresso
•	% COD provenienti dai reflui industriali trattati rispetto al COD del refluo complessivo: __%
•	% di volume di reflui industriali trattati rispetto al volume complessivo: ___%
•	se sono stati adottati valori limite di emissione meno restrittivi di quelli previsti dalla Tab. 3 dell’allegato 5 alla parte III del 152/06 e s.m.i.		 	 No 		 Sì            

Sono presenti sostanze pericolose nelle acque reflue urbane in ingresso (tabelle 3/A e 5 dell’allegato 5 alla parte terza del D.Lgs. 152/2006)? 		
•	No 
•	Sì, le seguenti: ______________________________________________________________

Potenzialità dell'impianto di trattamento in base al progetto o in seguito ad intervento di ampliamento:
Capacità organica ________________ [AE]
Portata massima _________________ [m3/h]

N° linee: ____________

Tipo di sistema di trattamento: 
•	Depuratore tradizionale
•	Solo Vasca Imhoff
•	Vasca Imhoff + altro trattamento
•	Altro sistema da dettagliare _________________________________________________

Fasi di trattamento

Linea acque:

Preliminare
•	Grigliatura Grossolana
•	Grigliatura Fine
•	Microgrigliatura
•	Stacciatura
•	Dissabbiatura
•	Disoleatura
•	Equalizzazione/omogeneizzazione
•	Altro _________________________

Primario
•	Sedimentazione primaria
•	Dispersione nel terreno
•	Chiariflocculazione
•	Sistemi a membrana
•	Altro _________________________

Secondario
•	Ossidazione biologica a biomassa sospesa
o	Fanghi attivi (con aria)
o	Fanghi attivi (con ossigeno puro)
o	Reattore biologico in sequenza (SBR)
o	Altro _______________
•	Ossidazione biologica a biomassa adesa
o	Biodischi
o	Letti percolatori
o	Biofiltri
o	Altro _______________
•	Ossidazione biologica ibrida. Dettaglio _______________________________
•	Lagunaggio
•	Altro _________________________

Più spinto

•	Rimozione biologica dell'azoto
o	Pre-denitrificazione + nitrificazione
o	Nitrificazione + post-denitrificazione
o	Nitrificazione/denitrificazione in unico comparto
o	Altro _______________
•	Rimozione biologica del fosforo
•	Rimozione chimica del fosforo
•	Ultrafiltrazione (sistemi MBR)
•	Disinfezione
o	Clorazione
o	Disinfezione con acido peracetico
o	Ozonizzazione
o	Disinfezione raggi UV
o	Altro _______________
•	Filtrazione
o	Filtri a sabbia
o	Filtri a tela
o	Microfiltrazione
o	Altro _______________
•	Fitodepurazione. Tipologia ______
•	Ulteriori trattamenti di affinamento. Dettaglio _____________________

Riuso delle acque reflue trattate
Rispetto al volume totale trattato _________________%
Tipo di riuso:
•	in agricoltura
•	in industria
•	altro ________________________________________________________________

Osservazioni sul riuso __________________________________________________________

Linea fanghi:

•	Inceneritore
•	Pre-ispessimento di tipo __________________________________________________
•	Stabilizzazione biologica di tipo _____________________________________________
•	Post-ispessimento di tipo __________________________________________________
•	Disidratazione meccanica di tipo ____________________________________________
•	Essiccamento termico
•	Trattamento del surnatante che avviene _____________________________________
•	Altro __________________________________________________________________

Fanghi prodotti:
Totale ______________ [t secco/anno]
Modalità di smaltimento:
•	discarica ___________________________[t secco/anno]
•	incenerimento ______________________ [t secco/anno]
•	altro Smaltimento Fanghi _____________ [t secco/anno]
Riuso:
•	nessuno
•	suolo/agricoltura __________________ [t secco/anno]
•	altro riuso _______________________ [t secco/anno]

Anno riferimento dati: ___________

Trattamento rifiuti liquidi ai sensi dell’art. 101 del D.Lgs. 152/06		  Sì 		 No
Se sì, per ogni tipologia indicare:
CODICE CER_____________ Descrizione_______________ tonn/anno trattate _______________________

Sistemi di controllo:
•	misuratore di portata in ingresso
•	telecontrollo
•	campionatore automatico in ingresso di tipo refrigerato a postazione:
o	fissa;
•	a vuoto;
•	a pompa peristaltica;
•	ponderato alla portata;
•	autosvuotante;
o	mobile;
•	a pompa peristaltica.

Dati di funzionamento dell’impianto di trattamento:

•	Abitanti Equivalenti serviti ______________________ [AE]

•	Dati misurati in ingresso:
~	portata media giornaliera ___________ [mc/d]
~	volume totale annuo trattato ___________ [mc]
~	carico organico giornaliero ___________ [Kg BOD5/d]
~	carico organico giornaliero massimo ___________ [Kg BOD5/d]. In allegato riportare la certificazione del gestore attestante il valore riportato.
Anno di riferimento ___________

Le acque scaricate sono recapitate in:
•	Corso d’acqua superficiale:

Codice e denominazione cis _______________________________________________________

Soggetto ad asciutta:    	 No		 Sì, per n. _______giorni/anno
In sponda:			 destra (dx)   	 sinistra (sx)  _____________          
immerso:    			 No 		 Sì            	

In caso di scarico già autorizzato
Autorizzazione idraulica allo scarico
Ente preposto al rilascio: ____________________________________________________________
Estremi autorizzazione: _____________________________________________________________
Data scadenza autorizzazione [gg/mm/aaaa]: ____________________________________________

•	Suolo / strati superficiali del sottosuolo

Quota del livello della falda freatica rispetto al piano campagna _________ [m]
Distanza dal più vicino corpo idrico superficiale idoneo a ricevere lo scarico _________ [m]
Lo scarico è esterno all'area di rispetto delle fonti di approvvigionamento destinate al consumo umano (art. 94 del D.Lgs. 152/2006 ): 	 No 		 Sì            

SCHEDA “E”
Scarichi stazioni di sollevamento

N° identificativo scarico (da tabella Allegato 1) _____________

Allegare la relazione tecnica e lo schema di funzionamento della stazione di sollevamento.

Localizzazione del manufatto e del punto di scarico:
•	Coordinate UTM – WGS84 – Fuso 32N – X _________________ - Y __________________
•	Coordinate UTM – WGS84 – Fuso 32N – X _________________ - Y __________________

____________________
•	Indirizzo completo: 
Comune (codice ISTAT e nome)___________________________________________________
Località/Frazione _______________________________________________________________
Via _________________________________________________ n° civico___________

DATI TECNICI DEL MANUFATTO

Numero pompe installate: _____________
Q totale pompe installate ______________ [mc/h]
Numero pompe di riserva: _____________
Q totale pompe di riserva ______________ [mc/h]

Volume residuo fra soglia attacco dell'ultima pompa e il livello di entrata in funzione dello scaricatore di emergenza ___________ [mc]

Capacità temporale di accumulo del liquame ___________ [h]

Volume vasca di accumulo ____________ [mc]

Portata industriale convogliata nella rete a monte della stazione di sollevamento ______________ [mc/h]

Presenza di gruppo energetico autonomo: 	 No 		 Sì

Tipologia del sistema di controllo:
•	telecontrollo            
•	allarme ottico
•	allarme acustico      	
•	allarme ottico-acustico  	
•	altro _________________________________________

DATI TECNICI DELLO SCARICATORE DI EMERGENZA

Tipologia delle acque scaricate:
•	miste
•	nere
•	meteoriche

Ha funzione di scaricatore di piena: 	 No 		 Sì
Portata massima scaricabile __________________ [mc/h]
Tipologia di pretrattamento:
•	nessuno
•	grigliatura
•	stacciatura
•	disoleatura
•	altro

Pulizia sistema di pre-trattamento:
•	automatica
•	manuale

Presenza pozzetto d'ispezione: 	 No 		 Sì

Le acque scaricate sono recapitate in:
•	Corso d’acqua superficiale:

Codice e denominazione cis  ________________________________________________________

Soggetto ad asciutta:    	 No		 Sì, per n. _______giorni/anno
In sponda:			 destra (dx)   	 sinistra (sx)  _____________          
immerso:    			 No 		 Sì            	

In caso di scarico già autorizzato
Autorizzazione idraulica allo scarico
Ente preposto al rilascio: ____________________________________________________________
Estremi autorizzazione: _____________________________________________________________
Data scadenza autorizzazione [gg/mm/aaaa]: ____________________________________________

•	Suolo / strati superficiali del sottosuolo

Quota del livello della falda freatica rispetto al piano campagna _________ [m]
Distanza dal più vicino corpo idrico superficiale idoneo a ricevere lo scarico _________ [m]
Lo scarico è esterno all'area di rispetto delle fonti di approvvigionamento destinate al consumo umano (art. 94 del D.Lgs. 152/2006 ): 	 No 		 Sì            

SCHEDA “P”
Scarichi sfioratori di piena

N° identificativo scarico (da tabella Allegato 1) _____________

Allegare lo schema e la relazione tecnica descrittivi del funzionamento dello sfioratore di piena

Localizzazione del manufatto e del punto di scarico:
•	Coordinate UTM – WGS84 – Fuso 32N – X _________________ - Y __________________
•	Coordinate UTM – WGS84 – Fuso 32N – X _________________ - Y __________________
____________________
•	Indirizzo completo: 
Comune (codice ISTAT e nome)___________________________________________________
Località/Frazione _______________________________________________________________
Via _________________________________________________ n° civico________________
•	Posizione dello sfioratore:
•	in rete
•	in testa ad impianto di trattamento con codice SIRe Acque ____________________

DATI TECNICI 

Portata di inizio sfioro _________________ [mc/s]

Portata massima autorizzata per lo scarico nel recettore finale (in caso di scarico già autorizzato) __________________ [mc/s]

Portata massima scaricata al recettore finale, calcolata per eventi con Tempo di ritorno 10 anni, ______ [mc/s]

Portata industriale media sulle 12 ore convogliata nella rete a monte dello sfioratore __________ [mc/s]

Portata media giornaliera per gli apporti civili convogliata nella rete a monte _______________  [mc/s]

AE industriali allacciati alla rete a monte dello scaricatore ________________

AE civili allacciati alla rete a monte dello scaricatore _____________________

Conforme al vigente regolamento regionale scarichi:	 	 No 		 Sì            

Tipologia delle acque scaricate:
•	miste
•	meteoriche
Tipologia di pretrattamento:
•	nessuno
•	grigliatura
•	stacciatura
•	disoleatura
•	altro

Pulizia sistema di pre-trattamento:
•	automatica
•	manuale

Presenza di: 
•	vasca di accumulo/prima pioggia: 	 No 		 Sì, con un volume di ____________ mc
•	Presidio/trattamento in loco   No 		 Sì
•	Vasca volano a valle di vasca accumulo (prima pioggia/presidio/trattamento in loco      No 		 Sì con un volume di ____________ mc

Presenza pozzetto d'ispezione: 	 No 		 Sì

Il recapito finale, a valle di ogni sistema o presidio di accumulo/trattamento/volano sono recapitate in:

•	Rete di smaltimento n° (da Allegato 1) _______________
Allegare stralcio della rete indicando il punto di scarico in questione

•	Corso d’acqua superficiale:

Codice e denominazione cis  ________________________________________________________

In sponda:			 destra (dx)   	 sinistra (sx)  _____________          

In caso di scarico già autorizzato:
Autorizzazione idraulica allo scarico
Ente preposto al rilascio: _______________________________________
Estremi autorizzazione: ____________________________________________
Data scadenza autorizzazione [gg/mm/aaaa]: ____________________________

•	Suolo / strati superficiali del sottosuolo

Quota del livello della falda freatica rispetto al piano campagna _________ [m]

Distanza dal più vicino corpo idrico superficiale idoneo a ricevere lo scarico _________ [m]

Lo scarico è esterno all'area di rispetto delle fonti di approvvigionamento destinate al consumo umano (art. 94 del D.Lgs. 152/2006 ): 	 No 		 Sì            

SCHEDA “T”
Scarichi di fognatura bianca

N° identificativo scarico (da tabella Allegato 1) _____________

Tipologia acque immesse:
•	meteoriche di dilavamento;
•	fontane pubbliche;
•	superi dell’acquedotto comunale;
•	scarico dello sfioratore di piena n. identificativo (da tabella Allegato 1) _____
•	altro _____________________________________________________________________

Localizzazione del punto di scarico:
•	Coordinate UTM – WGS84 – Fuso 32N – X _________________ - Y __________________

Presenza pozzetto d'ispezione: 	 No 		 Sì

Le acque scaricate sono recapitate in:
•	Corso d’acqua superficiale:

Codice e denominazione cis  ________________________________________________________

Soggetto ad asciutta:    	 No		 Sì, per n. _______giorni/anno
In sponda:			 destra (dx)   	 sinistra (sx)  _____________          
immerso:    			 No 		 Sì            	

In caso di scarico già autorizzato
Autorizzazione idraulica allo scarico
Ente preposto al rilascio: ____________________________________________________________
Estremi autorizzazione: _____________________________________________________________
Data scadenza autorizzazione [gg/mm/aaaa]: ____________________________________________

•	Suolo / strati superficiali del sottosuolo
Quota del livello della falda freatica rispetto al piano campagna _________ [m]
Distanza dal più vicino corpo idrico superficiale idoneo a ricevere lo scarico _________ [m]

Lo scarico è esterno all'area di rispetto delle fonti di approvvigionamento destinate al consumo umano (art. 94 del D.Lgs. 152/2006 ): 	 No 		 Sì            

ALLEGATO 4

Descrizione del sistema di raccolta, convogliamento, trattamento e scarico esistenti

•	Sintetica descrizione del sistema di raccolta, convogliamento, trattamento e scarico esistente illustrando:
o	 la rete fognaria comunale o il sistema di collettamento consortile individuando nel caso specifico le diverse immissioni delle fognature comunali presenti lungo il collettore;
o	gli scarichi confluenti in corpo d’acqua superficiale/suolo (terminali di fognatura, terminali di acqua bianche, sfioratori di piena, scarichi derivanti dagli impianti di trattamento).
•	Gli eventuali interventi occorrenti a normalizzare le situazioni in atto e a dare compiuta attuazione alle previsioni del piano d’ambito, ovvero lo stato delle iniziative intese a realizzare gli interventi stessi (eventualmente allegare progetto costituito dalla relazione generale e tavole esplicative). Specificare i tempi necessari per la realizzazione degli interventi di cui sopra.
•	Individuazione di eventuali punti o tratti delle reti di smaltimento e dei sistemi di collettamento in cui si immettono o si infiltrano acque parassite, illustrando i motivi e precisando se le portate eccedenti sono sfiorate anche in tempo asciutto e il relativo recapito, o in cui si registrano perdite di acque reflue, specificando gli accertamenti compiuti e gli esiti e le iniziative intraprese o che si intendono intraprendere, e in quali tempi, per eliminare gli inconvenienti.
•	Iniziative e cautele assunte o che si intendono assumere in attesa della realizzazione degli interventi stessi (specificare ad esempio se in attesa del collettamento dei vari scarichi sono stati realizzati o si intendono realizzare interventi per il trattamento delle acque reflue, se in attesa della verifica puntuale dei tratti fognari interessati da infiltrazione di acque parassite o da sottoporre a manutenzione/sostituzione si intendono adottare sistemi di tutela dei recettori).
•	Risultanze verifiche di funzionalità dell’impianto eseguire ai sensi dell’art. 27 comma 5 del Regolamento regionale n.......

ALLEGATO 5

COMPATIBILITÀ IDRAULICA DEI CORPI IDRICI SUPERFICIALI RICETTORI

Concessione idraulica o copia della domanda presentata al gestore idraulico del corpo idrico superficiale ricettore dello/gli scarico/hi, specificando i giorni all’anno di portata naturale nulla a monte dello/gli scarico/hi.
APPENDICE A
DOCUMENTAZIONE GIA’ IN POSSESSO DELL’AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE

IL SOTTOSCRITTO

Cognome 		_________________		 nome 	______		______________
 nato a 		________________________	 prov. 		 il 			 residente a 					__________________________ prov. 		 Località/frazione _______________________________________________________________ via 						______________________ cap 			 
in relazione all’istanza di autorizzazione allo scarico di acque reflue
D I C H I A R A

ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 18, comma 2, della Legge n. 241 del 1990 e dell’art. 43 del D.P.R. 28.12.00 n. 445, che la seguente documentazione, necessaria al fine di dare seguito al procedimento medesimo, è già in possesso dell’Amministrazione Provinciale:
Indicare la documentazione	Indicare l’Ufficio dell’Amministrazione Provinciale in possesso della documentazione a fianco descritta	

		

Luogo e data: 	 	Il dichiarante 				
Note informative

Ai sensi dell'art. 38 del DPR 445 del 28.12.2000, l'istanza e/o le dichiarazioni rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR 445/00 sono sottoscritte dall'interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate o inviate anche per fax o via telematica unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore. L'istanza inviata per via telematica è valida se sottoscritta mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l'uso della carta d'identità elettronica.

Ai sensi degli artt. 18 e 19 del DPR 445/00, l’autenticazione di copie di documenti può essere fatta:
•	dal responsabile del procedimento o da qualsiasi altro dipendente competente a ricevere la documentazione, su presentazione dell’originale;
•	dietro presentazione di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà di cui all’art. 47 del DPR 445/00 attestante il fatto che la copia prodotta è conforme all’originale (solo per copie di atti o documenti conservati o rilasciati da una pubblica amministrazione o per copie di pubblicazioni).

Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00 sono considerate come fatte a pubblico ufficiale e pertanto, qualora dai controlli effettuati ai sensi degli artt. 71 e segg. del DPR 445/00, emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni:
•	il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, previa adozione di apposito provvedimento;
•	il nominativo del dichiarante, poiché il rilascio di dichiarazioni mendaci o false è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sarà segnalato - unitamente agli atti - alla competente Procura della Repubblica.