Modello e contenuti dell’istanza di autorizzazione allo scarico 
delle acque bianche

 	Spett.le

 	Provincia di XXXX
 	Indirizzo

 	 E p.c.:
 	Comune di XXX
 	
 	ARPA LOMBARDIA
 	Dipartimento di XXX

OGGETTO:	DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE BIANCHE, ai sensi del Decreto Legislativo n. 152 del 03.04.2006 e del Regolamento Regionale n. 6/2019

_l_ sottoscritt_   (Nome e Cognome) ……………………………………………………………………………………………………………………….
nat_ a ……………………………………………………………………………………..…….……. (Prov………………) il …………………………………….
residente in …………………………………………………………………………………………………………………………………… (Prov………………)
Via………………………………………………………………………..…..……………………………………………………………………………….n°.………... 
Frazione/Località……………………………………………………………………………………………………………………………… cap…………………
in qualità di……….……………………………………………………………………………………………………………..……………………….……………..
del Comune/Società di gestione (Ragione sociale) ……………………………………………………………………………………..……………..
………………………………………………………………………………………………. P.IVA./Codice Fiscale |…|…|…|…|…|…|…|…|…|…|…|
Sede municipio/sede legale in ……………………………………………………………………...……………………………….… (Prov………………)
Via………………………………………………………………………..…..……………………………………………………………………………….n°.………... 
Frazione/Località……………………………………………………………………………………………………………………………… cap…………………
Tel .………/………………… fax ………/…………………… e-mail ……………………………………………@..................................................
PEC ……………………….………………...…………………………………@…………………………………………………………………………………...…….
che si configura quale titolare degli scarichi oggetto della presente domanda
CHIEDE

a codesta Amministrazione il rilascio dell’autorizzazione per
□ nuovo/i allo scarico/hi
□ rinnovo dell’autorizzazione n.
□ variante dell'autorizzazione n.

ai sensi del Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n.152 e s.m.i. e del Regolamento Regionale 6/2019,  per gli scarichi presenti, come nel seguito descritti:
•	n. ……………...... scarichi terminali provenienti da reti di raccolta delle acque meteoriche;
predisponendo, per ciascuno scarico, la relativa scheda tecnica (da compilare in caso di primo rinnovo o di nuovi scarichi).

Allo scopo, dichiarando di essere a conoscenza delle normative di cui al D.Lgs 152/2006, della Legge Regionale 26/2003 e del Regolamento Regionale 6/2019, oltre a quelle normative non specificate, sostitutive, integrative e collaterali, allega la documentazione di rito necessaria costituita da:
Allegato 1 - Dati di identificazione degli scarichi
Allegato 2 -  Elaborati cartografici
Allegato 3 – Schede tecniche “T” per ogni punto di scarico.

Qualora la documentazione richiesta sia già in possesso dell’Amministrazione Provinciale, dovrà essere compilato ed allegato il modello di cui all’Appendice A.

Si specifica che tutte le relazioni e gli elaborati tecnici e cartografici, anche parziali, sono datati e firmati da professionisti abilitati nelle specifiche materie.

Data ________________                                                               Firma______________________

Nome ……………………………………………..………………………………. Cognome…………………………………………………………… 
Qualifica……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
tel. ………/……………………Fax………/…………………e-mail …………………………………………@...............…………………………

Data……………………………….				Firma………………………………………….

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a che, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento UE n. 2016/679, i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte della Pubblica Amministrazione procedente e da altri soggetti coinvolti nell’ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti. 
Il Titolare del trattamento è la Provincia di Sondrio, con sede in Via XXV Aprile, 22.

Data ________________                                                               Firma______________________

ALLEGATO 1 – Dati identificativi degli scarichi

N° identificativo rete di smaltimento	Denominazione rete di smaltimento	Codice SIRe Acque rete di smaltimento	N° identificativo scarico	ISTAT e nome Comune di ubicazione scarico	Coordinate scarico
UTM – WGS84 –Fuso 32N	Tipo manufatto che origina lo scarico	Tipo recapito
scarico	Codice SIRe Acque impianto di trattamento	Codice Manufatto SIRe Acque	Codice Scarico SIRe Acque	
					X	Y						
Numero	Testo	Stringa	Numerio	Numero[6]	Numero [6,4]	Numero [7,4]	Testo [1]	Testo [1]	Stringa [10]	Stringa [12]	Stringa [16]	

												

Data __________________										Firma ______________________________

ALLEGATO 2 – Elaborati cartografici

Planimetria in scala adeguata, aggiornata al reale stato di fatto, sulla quale siano individuati in modo chiaro ed immediato:
•	il tracciato di tutte le reti di smaltimento con numerazione come riportata nell’Allegato 1. Vanno riportati eventuali collettori intercomunali. A seconda della tipologia di acque convogliate (miste, nere, bianche), le reti dovranno avere colorazione o tratteggio differente. Deve essere evidenziata la direzione di flusso dei liquami lungo le reti;
	i nodi caratteristici delle reti quali le stazioni di sollevamento, gli sfioratori di piena, i by-pass degli impianti di trattamento e gli impianti di trattamento coi relativi scarichi. Gli scarichi oggetto dell’istanza devono essere individuati con numero identificativo riportato nella tabella dell’Allegato 1. Sono da indicare, inoltre, i punti di ubicazione dei manufatti predisposti o da predisporre per l’esecuzione dei controlli;
- i corpi idrici superficiali ricettori degli scarichi con codifica ove presente (strato informativo “Reticolo idrografico unificato” - http://www.geoportale.regione.lombardia.it) ed i punti di scarico con numerazione riportata in Allegato 1;
- i punti o i tratti delle reti fognarie e dei sistemi di collettamento nei quali si immettono o si infiltrano acque parassite o si registrino perdite di acque reflue.
Allegato 3 - SCHEDA “T”
Scarichi di fognatura bianca

N° identificativo scarico (da tabella Allegato 1) _____________

Tipologia acque immesse:
 •	meteoriche di dilavamento;
 •	fontane pubbliche;
 •	superi dell’acquedotto comunale;
 •	scarico dello sfioratore di piena n. identificativo (da tabella Allegato 1) _____
 •	altro _____________________________________________________________________

Localizzazione del punto di scarico:
•	Coordinate UTM – WGS84 – Fuso 32N – X _________________ - Y __________________

Presenza pozzetto d'ispezione: 	 No 		 Sì

Le acque scaricate sono recapitate in:
•	Corso d’acqua superficiale:

Codice e denominazione cis  ________________________________________________________

Soggetto ad asciutta:    	 No		 Sì, per n. _______giorni/anno
In sponda:			 destra (dx)   	 sinistra (sx)  _____________          
immerso:    			 No 		 Sì            	

In caso di scarico già autorizzato
Autorizzazione idraulica allo scarico
Ente preposto al rilascio: ____________________________________________________________
Estremi autorizzazione: _____________________________________________________________
Data scadenza autorizzazione [gg/mm/aaaa]: ____________________________________________

•	Suolo / strati superficiali del sottosuolo
Quota del livello della falda freatica rispetto al piano campagna _________ [m]
Distanza dal più vicino corpo idrico superficiale idoneo a ricevere lo scarico _________ [m]

Lo scarico è esterno all'area di rispetto delle fonti di approvvigionamento destinate al consumo umano (art. 94 del D.Lgs. 152/2006 ): 	 No 		 Sì            

APPENDICE A
DOCUMENTAZIONE GIA’ IN POSSESSO DELL’AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE

IL SOTTOSCRITTO

Cognome 		_________________		 nome 	______		______________
 nato a 		________________________	 prov. 		 il 			 residente a 					__________________________ prov. 		 Località/frazione _______________________________________________________________ via 						______________________ cap 			 
in relazione all’istanza di autorizzazione allo scarico di acque reflue
D I C H I A R A

ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 18, comma 2, della Legge n. 241 del 1990 e dell’art. 43 del D.P.R. 28.12.00 n. 445, che la seguente documentazione, necessaria al fine di dare seguito al procedimento medesimo, è già in possesso dell’Amministrazione Provinciale:
Indicare la documentazione	Indicare l’Ufficio dell’Amministrazione Provinciale in possesso della documentazione a fianco descritta	

		

Luogo e data: 	 	Il dichiarante 				
Note informative

Ai sensi dell'art. 38 del DPR 445 del 28.12.2000, l'istanza e/o le dichiarazioni rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR 445/00 sono sottoscritte dall'interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate o inviate anche per fax o via telematica unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore. L'istanza inviata per via telematica è valida se sottoscritta mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l'uso della carta d'identità elettronica.

Ai sensi degli artt. 18 e 19 del DPR 445/00, l’autenticazione di copie di documenti può essere fatta:
•	dal responsabile del procedimento o da qualsiasi altro dipendente competente a ricevere la documentazione, su presentazione dell’originale;
•	dietro presentazione di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà di cui all’art. 47 del DPR 445/00 attestante il fatto che la copia prodotta è conforme all’originale (solo per copie di atti o documenti conservati o rilasciati da una pubblica amministrazione o per copie di pubblicazioni).

Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00 sono considerate come fatte a pubblico ufficiale e pertanto, qualora dai controlli effettuati ai sensi degli artt. 71 e segg. del DPR 445/00, emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni:
•	il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, previa adozione di apposito provvedimento;
•	il nominativo del dichiarante, poiché il rilascio di dichiarazioni mendaci o false è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sarà segnalato - unitamente agli atti - alla competente Procura della Repubblica.