domanda di rinnovo autorizzazione allo scarico
						(insediamenti privati)

   Alla Provincia di Sondrio
IN MARCA DA BOLLO 16,00 euro	Servizio Ambiente
							   Via XXV Aprile 
23100 Sondrio

Il sottoscritto ............................................. nato a ............................. il ..../..../........ e residente a ................................................................................  in via ............................................................... n° ......................... 
in qualità di legale rappresentante/titolare dell’insediamento .........................................................................................
con sede legale in ................................................................  via ...........................................................  n° ................... 
che svolge l’attività di .....................................................................................................................................................
già titolare dell’autorizzazione allo scarico n° ……………...….. rilasciata in data……………….....……….………..
CHIEDE 
il rinnovo, ai sensi del D. Lgs. 152/06, dell’autorizzazione allo scarico suddetta e:
 o	allega copia del versamento di € 120,00 con causale “rilascio autorizzazione allo scarico” intestato alla Provincia di Sondrio servizio tesoreria via XXV Aprile,22 23100 Sondrio tramite c/c presso la banca Popolare di Sondrio (IBAN IT 86 S 05696 11000 000002935X25);

 o	allega 2 marche da bollo da € 16,00 (di cui una applicata sul presente foglio);
 o	dichiara che la zona      è        non  è      servita da fognatura;
 o	dichiara che lo scarico    contiene      non contiene   sostanze pericolose di cui all’art. 108 del D.lgs. 3/4/06 n. 152;
 o	dichiara che alla data odierna sono rimaste immutate:
 -	le caratteristiche quali-quantitative dello scarico intese come volume annuo scaricato, massa e tipologia di sostanze scaricate, in relazione a quanto previsto nella precedente autorizzazione o se, non esplicitato in questa ultima, nella relativa istanza;
 -	le caratteristiche del ciclo produttivo compresa la capacità di produzione;
le sostanze impiegate nel ciclo produttivo e le relative quantità;
gli impianti aziendali di trattamento delle acque reflue e le relative caratteristiche tecniche;
la localizzazione dello scarico;
 o	dichiara che sono intervenute le seguenti variazioni la cui documentazione viene allegata in n. 1 copia cartacea:
 -	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 o	allega copia della valutazione d’incidenza  o della esclusione dalla valutazione d’incidenza nel caso  necessiti oppure la dichiarazione che lo scarico non è in zona SIC o ZPS;

Dichiara altresì di avere preso visione dell’informativa resa ai sensi degli Artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 - pubblicata sul sito internet della Provincia  - e di essere informato del fatto che il trattamento dei dati personali degli interessati viene effettuato dalla Provincia di Sondrio per lo svolgimento di funzioni istituzionali, previste da obblighi di legge.

Luogo e data                                                                               	      Il richiedente

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